Ubezpieczenie zdrowotne członków rodziny w przypadku likwidacji lub zawieszenia działalności firmy

Jeśli pracownik, zleceniobiorca czy przedsiębiorca traci źródło zarobkowania, musi zostać wyrejestrowany z ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego. W tym samym terminie z ubezpieczenia zdrowotnego zostają też wyrejestrowane osoby, które zgłosił do tego ubezpieczenia jako członków swojej rodziny. W takiej sytuacji zarówno ubezpieczony, jak i członkowie jego rodziny mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej tylko przez 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.

Zabezpieczone dzieci i ciężarne

Jest to szczególnie istotne w przypadku osób dorosłych. Dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia prawo do bezpłatnego leczenia przysługuje bez względu na to, czy są ubezpieczeni, czy nie. Choć dotyczy ich obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (jako członka rodziny, podopiecznego instytucji bądź jako ucznia), to brak zgłoszenia nie wpływa na prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W przypadku dorosłych o ubezpieczenie nie muszą się martwić tylko kobiety ciężarne i w połogu – mają prawo do świadczeń zdrowotnych nawet bez ubezpieczenia. Każda inna osoba pełnoletnia ma prawo do opieki zdrowotnej, pod warunkiem że została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego – z własnego tytułu lub jako członek rodziny.

Samo podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (np. jako członek rodziny) nie oznacza jeszcze, że osoba nim objęta ma prawo do świadczeń z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Nabywa je dopiero po tym, jak zostanie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Dlatego fakt zgłoszenia odgrywa bardzo istotną rolę w ustaleniu prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Ubezpieczenie bezrobotnego…

Osoba, która w czasie pandemii straci pracę bądź też zawiesi lub zlikwiduje działalność, może się zarejestrować w urzędzie pracy jako bezrobotna. Wtedy, od pierwszego dnia, do ubezpieczenia zdrowotnego zgłosi ją urząd pracy. W takiej sytuacji były pracownik, zleceniobiorca czy przedsiębiorca może zgłosić przy swoim ubezpieczeniu zdrowotnym również członków rodziny (przekazując ich dane urzędnikowi).

…albo członka rodziny

Osobę, która nie zarejestruje się w urzędzie pracy jako bezrobotna, do ubezpieczenia zdrowotnego może zgłosić ubezpieczony małżonek (wypełniając druk ZUS ZCNA). Może on też „przejąć” innych członków rodziny, zgłaszanych dotąd do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża/żonę. Liczba członków rodziny zgłoszonych do tego ubezpieczenia nie ma przy tym wpływu na wysokość opłacanej składki.

Ubezpieczony może do ubezpieczenia zdrowotnego zgłosić również swoich wstępnych – matkę czy ojca, a nawet dziadków, którzy utracili własny tytuł do objęcia tym ubezpieczeniem. Warunkiem jest jednak, aby pozostawał z nimi we wspólnym gospodarstwie domowym.

Umowa z NFZ

Osoba, która nie może zostać zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny, a jednocześnie nie może się zarejestrować jako bezrobotna (np. wykonuje umowę o dzieło), może się zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego dobrowolnie. W tym celu zawiera umowę z NFZ. Składka na to ubezpieczenie nie jest jednak niska – obecnie to ok. 500 zł miesięcznie (9% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw, włącznie z wypłatami z zysku, w poprzednim kwartale). Ponadto do zawarcia takiej umowy konieczne jest wniesienie opłaty dodatkowej, tj. od 20 do 200% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki, w zależności od tego, jak długo trwała przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym.

Brak uprawnień

Zaniedbując obowiązki związane z ubezpieczeniem zdrowotnym, ryzykuje się jednak znacznie wyższe koszty. Osoba, która nie jest ubezpieczona, musi pokryć koszty swojego ew. leczenia.

Brak prawa do korzystania z usług powszechnej służby zdrowia jest szczególnie groźny w dobie pandemii, gdy konieczna może się okazać nie tylko pomoc lekarza, ale i hospitalizacja. Co prawa Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że zarówno wykonanie testów, jak i leczenie związane z zakażeniem koronawirusem będzie w przypadku osób nieubezpieczonych finansowane z budżetu państwa (zgodnie z art. 38 ustawy z 5.12.2008 o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, DzU z 2019 poz. 1239) w zw. z art. 12 pkt 6 ustawy zdrowotnej.

Wątpliwości wynikają jednak z tego, że osoba, która jest leczona w związku z zakażeniem wirusem COVID-19, może cierpieć na inne dolegliwości, jak np. cukrzyca, choroby układu krążenia czy autoimmunologiczne. Takie osoby są w grupie najwyższego ryzyka i w razie zakażenia grożą im najpoważniejsze powikłania. A wtedy już nie ma pewności, jak NFZ zakwalifikuje leczenie tych współistniejących chorób.

Na szczęście od 12.01.2017 przepisy odróżniają sytuację, gdy dana osoba nie ma tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, od tej, gdy nie dopełniono formalności zgłoszenia jej do tego ubezpieczenia. Jeśli brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wynika tylko z niedopełnienia formalności, pacjent uniknie zwrotu kosztów leczenia, gdy zostanie do tego ubezpieczenia zgłoszony „wstecznie” w ciągu 30 dni od dnia:

• skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej,
• poinformowania przez NFZ o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie zwrotu tych kosztów.

Tak stanowi art. 50 ust. 18a i 18b ustawy zdrowotnej.

To rozwiązanie pozwala uniknąć zwrotu kosztów leczenia przede wszystkim osobom, które – przez zaniedbanie formalności – nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny.