Co zrobić, gdy mimo zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego NFZ nie potwierdza prawa do świadczeń

Co zrobić, gdy eWUŚ informuje o braku ubezpieczenia

Jeśli pomimo zgłoszenia w ZUS do ubezpieczenia zdrowotnego pacjent wyświetla się w systemie eWUŚ „na czerwono” z komunikatem, że „Fundusz nie potwierdza prawa do świadczeń”, nie oznacza to, że nie może skorzystać ze świadczenia. Jeżeli wie, że ma ubezpieczenie zdrowotne, a komunikat w eWUŚ jest błędny, może złożyć na miejscu Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (formularz dostępny w każdej placówce medycznej posiadającej umowę z NFZ oraz na stronie NFZ) i świadczenie zostanie mu udzielone. Może również przedstawić papierowy dokument potwierdzający prawo do świadczeń (np. legitymację ubezpieczeniową, zaświadczenie od pracodawcy, aktualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli ma ze sobą taki dokument).

Konsekwencje złożenia nieprawdziwego oświadczenia

Co się stanie, jeśli oświadczenie pacjenta o prawie do świadczeń okaże się niezgodne z prawdą? Osoby nieubezpieczone, które skorzystały ze świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (np. wizyta u lekarza rodzinnego, pielęgniarki lub położnej), nie są obciążane ich kosztami. W przypadku innych świadczeń (np. wizyta u specjalisty, badania diagnostyczne, pobyt w szpitalu) pacjent może zostać obciążony pełnymi kosztami ich udzielenia. NFZ może dochodzić zwrotu nakładów na leczenie nieuprawnionej osoby, chyba że w chwili składania oświadczenia działała ona w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 50 ust. 16 pkt 2 i ust. 17 ustawy zdrowotnej; pouczenie we wzorze oświadczenia). Bezpłatne pozostają medyczne czynności ratunkowe udzielane przez zespoły ratownictwa medycznego (karetki) oraz pomoc na szpitalnym oddziale ratunkowym w stanach nagłego zagrożenia życia, niezależnie od statusu ubezpieczenia.

Wyjaśnienie sytuacji

W przypadku złożenia oświadczenia, gdy eWUŚ błędnie informuje o braku ubezpieczenia, konieczne jest najpierw sprawdzenie, czy dana osoba została przez pracodawcę/zleceniodawcę zgłoszona do ubezpieczenia, a następnie wyjaśnienie zaistniałej sytuacji w NFZ. Ten na stronie internetowej radzi najpierw skontaktować się z pracodawcą, a następnie z wojewódzkim oddziałem NFZ właściwym ze względu na miejsce zamieszkania.

Pracownik/zleceniobiorca powinien uzyskać od pracodawcy informację, czy został (on lub członek rodziny) prawidłowo zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Może również sprawdzić fakt zgłoszenia i posiadania ubezpieczenia na swoim indywidualnym koncie w eZUS, w Panelu ubezpieczonego. W zakładce „Ubezpieczenia i płatnicy” można znaleźć informację o płatnikach, którzy dokonali zgłoszenia, oraz o okresie ubezpieczenia zgodnie ze zgłoszeniem, a w zakładce „Dane o ubezpieczeniu zdrowotnym” – o zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego członkach rodziny (w tym datę objęcia ubezpieczeniem i nazwę płatnika).

Zgłoszenie wsteczne

Jeśli okaże się, że płatnik nie zgłosił (choć powinien) pracownika/zleceniobiorcy lub członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, może dokonać zgłoszenia wstecznego na druku ZUS ZCNA. Ma na to 30 dni od momentu skorzystania ze świadczeń przez pracownika/członka rodziny. Jeżeli nie podjął działania i NFZ wszczął postępowanie w sprawie dochodzenia od pacjenta kostów udzielonych świadczeń, może jeszcze zgłosić tę osobę wstecznie do ubezpieczenia zdrowotnego w ciągu 30 dni od momentu otrzymania powiadomienia o wszczęciu postępowania (art. 50 ust. 18a ustawy zdrowotnej). Z punktu widzenia prawa do świadczeń zdrowotnych kluczowa jest data, w której płatnik otrzyma informację o konieczności dokonania zgłoszenia wstecznego – trzeba się zmieścić w terminie 30 dni. Jego przekroczenie może oznaczać konieczność pokrycia kosztów udzielonych świadczeń.

Istotna jest też zawarta w rubryce IV druku ZUS ZCNA „Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego”. Należy dopilnować, aby okres, w którym dana osoba będzie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, obejmował okres, kiedy otrzymała świadczenia. Ważne jest również, aby w tym okresie zgłaszający członka rodziny podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, a osoba zgłaszana spełniała kryteria bycia członkiem rodziny.

Jeżeli płatnik składek wywiązał się ze swojego obowiązku, a mimo to w eWUŚ pacjent wyświetla się na czerwono, trzeba wyjaśnić sprawę w oddziale NFZ. Zamieszczone na stronie głównej NFZ informacje o dalszych krokach są bardzo skąpe, a na stronach poszczególnych oddziałów NFZ – niejednokrotnie sprzeczne.

Wniosek o aktualizację danych

Konieczne jest na pewno złożenie w oddziale NFZ Wniosku o aktualizację danych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Nie ma odgórnego jego wzoru, niektóre oddziały NFZ udostępniają własny formularz, a inne informują o możliwości napisania wniosku samodzielnie i o tym, co powinno się w nim znaleźć (np. lubuski NFZ).

Stosowny wniosek może złożyć zarówno członek rodziny, jak i główny ubezpieczony. Większość oddziałów NFZ nie żąda w tym celu pełnomocnictwa dla ubezpieczonego od członka rodziny, jednak niektóre chcą takiego pełnomocnictwa w formie pisemnej z podpisem poświadczonym notarialnie albo udostępniają do pobrania wzory upoważnień niewymagające potwierdzenia notarialnego. Należy zatem skontaktować się z danym oddziałem, aby upewnić się co do wymogów.

Najłatwiejsza proceduralnie, niezależnie od województwa, jest niewątpliwie ścieżka, w której to sam pacjent (np. członek rodziny), we własnym imieniu, składa wniosek o aktualizację danych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Jeżeli jest niepełnoletni, wniosek powinien złożyć opiekun prawny. W imieniu ubezpieczonego lub członka rodziny wniosku nie może złożyć pracodawca/zleceniodawca, ale jego współpraca będzie niezbędna. Wnioskodawca może bowiem zostać poproszony o dołączenie druków ZUS ZUA lub ZUS ZZA osoby ubezpieczonej, ZUS ZCNA za członka rodziny, zaświadczenia o zatrudnieniu i ubezpieczeniu od pracodawcy/zleceniodawcy, a nawet miesięcznych raportów ZUS RCA za osobę ubezpieczoną (za okres/okresy, których dotyczy udzielane świadczenie zdrowotne). Praktyka dotycząca wymaganych dokumentów różni się w poszczególnych oddziałach NFZ. Załączanie dodatkowych dokumentów może nie być konieczne, jeśli na podstawie posiadanych danych NFZ będzie w stanie ustalić prawo do świadczeń oraz przyczynę pojawienia się błędu w eWUŚ.

Sprawy związane z aktualizacją statusu ubezpieczonych NFZ załatwia niezwłocznie, nie później niż w terminie miesiąca od dnia wszczęcia postępowania (art. 35 § 3a Kodeksu postępowania administracyjnego). Jeżeli błąd wynika z oczywistej pomyłki w systemie lub pacjent przedstawi komplet dokumentów (np. zaświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia), urzędnik może zaktualizować dane „od ręki” lub w ciągu kilku dni roboczych. W sytuacjach bardziej skomplikowanych (np. konieczność weryfikacji danych z pracodawcą lub ZUS) obowiązuje ogólny termin rozpatrywania wniosków i skarg, czyli miesiąc.

Prawo do świadczeń mimo braku zgłoszenia

Warto pamiętać, że są sytuacje, w których eWUŚ nie potwierdzi prawa do świadczeń z powodu braku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w ZUS. Mimo to danej osobie przysługuje leczenie finansowane przez NFZ, np. na podstawie:

• zaświadczenia ZUS potwierdzającego pobieranie zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego,
• decyzji wójta/burmistrza/prezydenta wydanej na podstawie art. 54 ustawy zdrowotnej,
• poświadczenia wydawanego przez oddziały wojewódzkie NFZ osobom ubezpieczonym w innym państwie członkowskim, a zamieszkującym w Polsce; do uzyskania świadczenia wystarczy wówczas okazanie właściwego dokumentu w placówce medycznej – nie trzeba podejmować żadnych dodatkowych działań ani kontaktować się z NFZ.

Należy również pamiętać, że prawo do świadczeń nie znika natychmiast po ustaniu ubezpieczenia. Standardowo wygasa po 30 dniach od ustania tytułu (np. po rozwiązaniu umowy o pracę). Absolwentom szkół ponadpodstawowych przysługuje przez 6 mies. (zwykle od daty na świadectwie lub od 31 sierpnia), a absolwentom szkół wyższych – przez 4 mies. od zakończenia nauki (od daty obrony dyplomu lub skreślenia z listy studentów). System eWUŚ powinien informować jeszcze o posiadaniu prawa do świadczeń w tych okresach. Jeśli wyświetla komunikat o braku uprawnień, można złożyć oświadczenie o posiadaniu prawa do leczenia w ramach NFZ, a dowodem będą legitymacja studencka, zaświadczenie o obronie, dyplom szkoły/uczelni.

Należy mieć też na uwadze, że informacja o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym nie pojawia się w eWUŚ od razu. Płatnik składek ma 7 dni na przekazanie zgłoszenia do ZUS (art. 36 ust. 11 usus), a ten także potrzebuje czasu na zarejestrowanie dokumentu w swoim systemie informatycznym (zwykle około 2 dni). eWUŚ aktualizuje dane codziennie, na podstawie informacji z ZUS. W optymalnych warunkach powinny się one pojawić w eWUŚ w ciągu kilku dni od wysłania dokumentów przez pracodawcę. Jeśli jednak ten do końca zwleka z wysłaniem zgłoszenia, proces może się wydłużyć nawet do 2 tygodni. Jest to standardowa sytuacja i nie należy się przejmować komunikatem o braku prawa do świadczeń. O ewentualnym błędzie świadczy natomiast pojawienie się takiego komunikatu po upływie tego terminu. Trzeba wtedy podjąć działania opisane w artykule.

Przedstawione tu procedury i zasady zostały skonsultowane z NFZ.